一个肾衰患者，我把他从血透室门口拉了出来

天津大学泰达医院  李青

国庆节前，我的一个同事给我打电话，说他老家一个亲戚“尿毒症”了，当地的医院要做透析，而患者不接受，问我还有别的办法吗？

我详细的问了问情况，了解到患者有10年的肾炎病史，去年的血肌酐是400µmol/L左右，最近复查是660µmol/L，所以要透析。

我考虑到，血肌酐一年的时间增长了260µmol/L，可能在原来慢性肾衰的基础上出现了急性加重的因素，这种情况如果急性因素消除后血肌酐可能回落，不一定非要透析，于是让他过来检查、评估后再确定。

这是一位男性患者，53岁，10年前因为下肢水肿检查发现尿蛋白3+，高血压，最高200/130mmHg，当地医院诊断为“肾病综合征”，未做肾穿，此后间断服用中药治疗。3年前体检发现血肌酐升高200µmol/L左右，未重视，1年前血肌酐升高到400µmol/L左右，还未重视，直到前一段时间明显水肿，感觉憋气才去就医。

入院后检查：

血压171/103mmHg；

贫血，血红蛋白88g/L（正常130~175g/L）；

大量蛋白尿，尿蛋白定量8.49g/d（正常＜0.15g/d，≥3.5g/d就定义为大量蛋白尿）；

低蛋白血症，血白蛋白23.8g/L（正常34~48g/L）；

重度肾衰，血肌酐明显升高719µmol/L（正常59~104µmol/L）；

心衰，BNP 3540pg/ml（正常300~900pg/ml）；

血钾不高，3.8mmol/L（正常3.5~5.5mmol/L）；

ECT测肾小球滤过率为22.19ml/min，正常＞90ml/min。

尿毒症的诊断标准是肾小球滤过率＜15ml/min，他是重度肾衰，但还没有到尿毒症，单从这个标准，还不需要透析。

肾小球滤过率是判断肾功能的客观指标。临床上，一般根据血肌酐值，结合年龄、性别、体重等去计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率。这个患者53岁，体重70kg，血肌酐660µmol/L，估算肾小球滤过率为11.28ml/min，当地医院以此为标准诊断为“尿毒症”，也没有什么大问题。

但是，血肌酐值有时候太不靠谱了，所以以此为基础估算的肾小球滤过率有时候容易出现偏差。

比如说，一个慢性肾衰竭患者，血肌酐一段时期内相对比较稳定。但如果遇到严重感染、劳累、创伤、脱水、血压骤然升高、不当用药等情况，可能使血肌酐突然升高，这种情况称慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭，英文缩写A on C，临床上很常见。而当这些急性因素消除后，突然升高的血肌酐，也可能会回落到之前的水平。

如果以突然升高的血肌酐去计算肾小球滤过率，就会出现一个误导的结果。

这位患者就是因为骤然升高的血压等因素出现了A on C，误导了当地的医生。

而用ECT（肾功能显像）测得的肾小球滤过率就比较准确了，一般不受上述因素的影响，被认为是判定肾功能的“金标准”。

这位患者的ECT结果为22.19ml/min，属于慢性肾脏病4期（15~30ml/min），俗称重度肾衰，还没有到5期（尿毒症期）。

其实，到了尿毒症，不一定都要透析。

过去认为，一旦到了尿毒症期，就应该透析治疗。甚至一度认为，糖尿病肾病还应该提前透析，现在发现，上述观点是不合适的。

2010年，澳大利亚和新西兰合作开展了一项大型的临床研究（IDEAL研究），结果发现，早透析组（肾小球滤过率10~14 ml/min）和晚透析组（肾小球滤过率5~7 ml/min）的生存率没有显著差别，而且早透析组的治疗花费更高，满意度更低。

早透析不但没有获益，反而花费高，满意度低，干嘛要早透析？

基于IDEAL研究，目前欧美指南基本都是推荐肾小球滤过率6~8 ml/min开始透析。

2013年的KDIGO-CKD指南认为，eGFR 5~10ml/min是开始透析的合适时机，而日本的最新指南指出，对于无症状的尿毒症患者，建议eGFR 2~8 ml/min开始透析。

2015年KDOQI更新了透析时机的指南：不应该单纯依据肾功能水平决定透析时机，血肌酐高多少应该透析没有一个“固定”标准，更需密切结合患者的症状、体征、营养状态等。

所以，是否开始透析，除了考虑肾小球滤过率外，还有考虑其他全身症状。建议尿毒症患者出现以下症状时也要考虑透析：

1、心包炎或胸膜炎；

2、进展性尿毒症性脑病或神经病；

3、利尿剂难以纠正的水肿和心衰；

4、内科治疗难以纠正的高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高血钙、低血钙、高血磷等；

5、持续的恶心和呕吐、营养不良。

所以说，得了尿毒症，不一定要透析，应该综合病情，掌握时机。

此外，进展到尿毒症后，仅仅透析是远远不够的。

透析只是尿毒症患者的治疗措施之一，但不是唯一的措施，而且尿毒症患者仅仅透析是远远不够的。

透析只是解决水肿，血肌酐、血尿酸升高，代谢性酸中毒、高血钾等肾脏的滤过功能障碍，但不能替代肾脏的内分泌功能。而因肾性高血压、高磷血症引起的心、脑血管疾病是尿毒症患者的主要死因。

所以，透析患者仍需要大量的药物控制血压、纠正贫血和改善钙磷代谢障碍。

这位患者因为血压没有控制，大量蛋白尿，较重的贫血等因素，而且不排除乱用某些药物，所以出现了慢肾衰基础上的急肾衰，血肌酐快速升高。

我们给他消除了这些急性因素，控制了血压，使用沙坦类降压药和列净类降糖药降尿蛋白，纠正了肾性贫血，新活素治疗心衰等。经过积极治疗一周，血肌酐便降到587µmol/L，心衰也明显改善。

如果继续维持把各项指标控制好的话，几年内都不用透析。