随着疾病治疗的进步，世界范围内正在接受大手术的病人的人数正在增长。然而，许多患者仍然死亡或经历严重的围手术期并发症。在手术中血流动力学不稳定很常见。越来越多的证据表明，术中低血压与心脏、肾脏和大脑的损伤有关，并增加高危患者死亡的可能性。然而，术中低血压是一个可预防的危险因素，因为静脉输液和/或血管升压剂可改变动脉压。对于手术中支持关键器官灌注的最佳血压目标阈值，收缩压(SBP)小于80mmhg，平均动脉压小于60mmhg，和减少30%至50%的基线是临床实践中常用的治疗阈值目前尚无共识。目前的指导方针来自美国心脏病学院和美国心脏在非心脏手术的设置中，建议对伴有相关并发症的手术患者进行个体化护理。有高血压病史的患者，大脑和肾脏的自我调节能力可能受损，从而使器官更容易在低血压时缺血。因此，针对个别患者的生理特点制定更高的血压目标可能更适合这些高危患者。在危重疾病背景下的共识指南建议将血压指标调整到病前值。然而，在手术环境中缺乏个性化策略的试验数据。

这项涉及高风险外科患者的多中心、随机、分层临床试验，旨在确定一种针对个性化收缩压的策略，根据患者的基线值进行调整，与标准策略相比，是否能减少器官功能障碍。

研究人群

患者在手术前接受了研究的评估。纳入标准为年龄50岁或以上、原定于在全身麻醉下进行手术的预期持续时间2小时或更长时间、ASA分级为二级或更高、有术前急性肾损伤风险index第三类或更高的患者。急性肾损伤风险指数I~V，等级越高，术后急性肾损伤风险越高。严重失控性高血压(SBP≥180mmHg或舒张压≥110mm Hg)者除外;患有慢性肾病(肾小球滤过率<30 mL/min/1.73m2或终末期肾病需要肾脏替代治疗);急性或失代偿性心力衰竭或急性冠状动脉综合征;术前有败血症或已经接受去甲肾上腺素输注;需要肾血管手术;或者参加了另一项研究。

研究干预

    我们计算出的样本268例且有95%把握有20%的绝对差异主要的结果,在一个双向的α=0.05,假设一个事件40%标准治疗组的综合结果。选择20%作为主要结果的预期差异是基于早期在高危外科患者中观察到的效应大小。为了考虑可能的方案偏差和撤回同意，招募目标为300名患者。一个独立的数据和安全监测委员会进行了盲法和计划的中期分析后，登记50%的患者使用landemets方法来评估不良事件。在考虑主要结果时，没有关于疗效的终止规则。委员会建议继续进行这项研究。

    所有的分析都是在随机化编码被打破之前进行的，符合国际协调良好临床实践指南会议。所有的分析都是对修改后的意向治疗人群的数据进行的，其中包括所有随机分配的参与者，他们发起了研究干预，并且没有撤回对其数据的使用。未经调整χ2测试是用于主要的结果分析。除了分层变量外，还使用多重逻辑混合回归分析来确定与主要结果相关的基线协变量(中心作为随机效应)。采用鲁棒泊松广义线性模型回归进行调整分析，其中26项包括一个用于解释中心效应的随机效应，并以95%置信区间的相对风险表示。主要结果的结果额外报告为绝对风险降低与95%的置信区间。Hochberg程序用于调整复合主要结果成分的多重测试。使用随机效应模型来模拟治疗组之间的SBP的纵向差异，考虑到患者之间和患者内部的差异，以及中心效应。对于肾脏、呼吸器官功能障碍心血管系统、神经系统和凝血系统的比较采用边际Cox模型绘制Kaplan-Meier曲线，术后30天复查随访时间。使用边缘Cox比例危险模型分析器官功能障碍的时间，结果报告为危险比，使用Schoenfeld检验和残差绘图验证了95%置信区间和比例风险假设。由于只有不到5%的数据丢失，所以没有对丢失的数据进行处理。我们不补偿因随机化后撤回同意或手术取消而导致的中途退出。除了综合主要结果的组成部分外，没有对多次比较进行调整;因此，次要结果应考虑探索性。所有的假设检验以P<0.05为差异有统计学意义。统计分析采用Stata13.0版进行分析。

    与标准管理方法相比，针对个体化SBP的策略可显著降低术后器官功能障碍的发生率。接受个体化治疗的患者临床重要结果的发生率明显较低，与标准治疗组相比，肾功能不全和意识改变的风险更低。对于综合主要结果的其他个体组成部分，组间没有显著差异。该试验的一个特殊特点是使用了一个主要的结果，它是SIRS和器官功能障碍的组合，各成分之间可能存在协同作用。术后急性肾损伤主要与灌注不足和全身性炎症有关，与术后早期认知功能障碍和思维混乱在大手术后较为常见，与术后恢复时间延长和术后死亡率升高有关脓毒症、凝血障碍和机械通气有关，即使在肾功能基线正常的患者中，也是发病和死亡的主要原因。

    在本试验中观察到的个体化治疗策略的效果低于预期的绝对风险降低20个百分点。尽管本研究中器官功能障碍的预期发生率与试验设计时外科患者的报告一致，综合事件发生率略高于预期。这至少部分是由于纳入了高风险人群；49％的参与者年龄在70岁以上，而82％的人患有慢性高血压。大多数患者进行腹部手术，这与急性肾损伤，呼吸道衰竭，败血症和死亡的风险增加有关。

    术中血压管理的问题在过去几年里一直备受争议，其中一个重要的争议是麻醉病人的最低可接受血压。这项试验的发现为个性化护理的益处提供了证据，尤其是对高危外科患者。据我们所知，这是第一个根据患者术前值来研究个性化血压管理的效果的研究，与其他研究不同的是，该研究既检查了不同的血压阈值与结果之间的关系，也使用了预先设定的血压目标。最近的SEPSISPAM试验发现，在对平均动脉压为65至70毫米汞柱或80至80毫米汞柱的脓毒性休克患者进行复苏后，死亡率没有差异85毫米Hg;然而，高靶组的慢性高血压患者肾损伤较少。

  在本试验中，组间平均血压的总体差异为6.5毫米汞柱，但不能排除测量点之间血压差异较大的可能性。大的观察性研究表明即使短暂暴露于10毫米汞柱，血压低于80毫米汞柱或平均动脉压低于70毫米汞柱时，血压降低10毫米汞柱或5毫米汞柱，也会导致不良后果。根据试验方案，每隔10分钟系统记录血流动力学数据，但未记录低血压事件的持续时间。由于标准治疗组中约有1/2的患者因持续性低血压需要抢救治疗，因此不能排除低血压持续时间较长的可能性。

     大手术是术后败血症的重要危险因素。在本研究中，术后脓毒症在个体化治疗组中的发生率明显低于标准治疗组，这可能与改善组织氧合和灌注有关，从而使器官不易受感染。然而，动脉压治疗策略和脓毒症之间的关系需要进一步探索，应该只考虑作为未来研究的假设产生的概念。

    预防低灌注主要依靠维持足够的血管内容量和器官灌注压力。本试验的优点之一是两组均使用了协议化的血流动力学算法来指导静脉输液的输送并使卒中体积最大化。以前的试验表明，在手术过程中，目标导向的血流动力学优化可以降低器官功能障碍的发生率。在这项试验中，两组间在心脏指数和累积体液量方面没有差异。在液体成分和主要结果事件之间没有发现联系。